东南大学正式学习优秀生自荐申请表

姓名

学号

性别

民族

政治面貌

出生年月

健康

状况

原毕业地区及中学

毕业时间

获奖和论文情况

学科竞赛获奖项目或发表论文名称

级别 （国家、省、校级）

等级（或排名）

颁发机构

颁发时间

必修课及限选课情况

课程名称

学时

绩 点

课程名称

学时

绩 点

上一学年平均学分绩点

本人申请理由及批准后计划：

（以上栏目由申请人填写）

院、系综合测评意见：

综合测评小组负责人签名：______年_____月______日

院、系教学院长签名：______年_____月______日

院、系盖章：

教务处领导签名：______年_____月______日

教务处盖章：